工学者や認知心理学者幅広い視点から医療の安全策提言につなげるはじめての学会だそうです。
最近いろいろな分野から医療事故防止のための提言がされているが、それらがまとまることは効率的でもあるしおもしろいと思います。医療の常識は、他の産業においては非常識のところも多いでしょう。工学系ですと、抵抗などは数値を色で表していました。3ならば「だいだい色」覚え方は"だい3の男"。　デザイン関係の人が入るともっとおもしろいかも知れません。

医療の質・安全学会

医療事故情報収集等事業　第１回報告書　平成17年4月15日　
財団法人日本医療機能評価機能　医療事故防止センタ-

医療事故を報告した病院の病床数は全体の一割をしめているそうで、それらの報告の半年間での死亡は83件であったことから単純計算すると、日本においては医療事故で年間1660人が亡くなっていることになります。
従来アメリカの報告から日本でも数万人が医療事故でなくなっているのではないかと推測されていましたが、
調査方法の違いか、氷山の一角なのか単純計算で1660人。

あけましておめでとうございます。

事故が生じるたびに様々な対策が行われます。
チェック方法にはトリプルダブルチェックというようなウルトラ技まであるようです。
しかし過剰なチェック、そして対策による歪みに対しての対策ということが出現して、他の仕事を圧迫することが出現し始めているようです。だんだんと対策のあり地獄に入っていくような気がしています。
その部分だけでなく全体を考えていかなければいけないですし、シンプルなシステムが望ましいと思います。
基本に立ち戻り、確実にチェックをする。時間をかけて。
あまりにも多数のチェックは、リンゲルマン現象という社会的手抜きが生じるのではないかと思います。

平成16年3月1日に紹介予定派遣の場合に限り、看護職員の労働者派遣が可能になりました。
看護協会　「医療機関における紹介予定派遣に関するガイドライン」
雑誌「看護」2004年8月号　にも　掲載されています。

また現在フィリピンなど外国人看護師の日本での労働問題が話し合われており、外国人看護師を条件付で受け入れる方向のようです。

この2つの大きな雇用の問題が看護にどのように影響するのでしょうか?
これらで安定した雇用を得ることができ
事故が減少したり、看護の質の向上が望めるのか
それとも逆のことが生じるのか、
話し合う必要があるのではないかと思います。

京都大学医学部付属病院のいわゆるエタノ-ル誤注入事故
控訴していましたが、7月7日　大阪高裁は、控訴を棄却しました。

雑誌「看護」に
「京都大学医学部付属病院エタノ-ル誤注入事故　京都地裁判決に関する意見書」日本看護協会
のレポ-トが掲載されています。
それには「再発防止のための事故調査」を求めています。

京都大学医学部付属病院の看護部長の島森好子さんの前職は日本看護協会常任理事です。
もっとも島森好子さんの着任は事故後からですが

同じ大学病院である大阪大学医学部付属病院においては、
大阪大学医学部付属病院
本院で発生した重大な医療事故について

外部の有識者を入れ医療事故調査委員会を設置し、分析対策をしHPなどで公表しています。
今のあり方としては、大阪大学医学部付属病院がただしいと思いますし、HPで公開するかどうかは別として、もう調査もしないようでは信頼は得られないのではないかと思います。
警察の原因究明と病院の真相究明とは異なると思います。今からではもう遅いのかも知れませんが、京都大学医学部付属病院看護部の対応を見える形で出していただきたいと思います。ぜひ　　　　　　　　　　　　　　　　　270

セ-フティチャレンジラリ-150 という交通事故防止があります。
交通事故防止のために1チ-ム3名が150日間無事故・無違反ならプレゼントがもらえる。というものです。
交通事故おこさないようにチ-ムでがんばりましょうという運動です。
これも結構おもしろいですね。プレゼントを得るために事故を隠蔽したのでは本末転倒ですが、
チ-ムでお互いに注意しあうことにより事故防止への意識が高まり、事故防止が進むのではないかと思います。
病棟に数チ-ム作ってみるのはどうでしょうか?
プレゼントがでるのがいいですよね。

いろいろな地域で行われているようです。
静岡の「セ-フティチャレンジラリ-150 」

第6回医療マネジメント学会
を見に行ってきました。
シンポジウムの「医療の安全と質の管理」は、すごい人気だったようです。

内容で感じたのは、安全とお金、安全と時間のトレ−ド・オフの問題、トレ−ド・オフというのは、あちら立てればこちら立たず　というものです。
時間とお金を(あと人も)バカスカ入れると安全になるけれども…と

「ブリンガムアンドウイミンズ病院のコンピュ-タ情報システムの開発費には190万ドル、維持費には年間50万ドルを要しているが、医療事故を減らし、不必要な検査や治療をなくすことによって、病院はすでにこのコストをペイしている。」
ヘルスケア　リスクマネジメント　中島和江　児玉安司　医学書院　2000　p.52より　

どのように算定するのか。どのくらいお金をかければ事故がどの程度減少します。と
予算をもらうのはなかなか難しいと思います。
徹底的に安全策を取るというのが王道だとは思いますが

時間についてもそうです。その発表の中でトリプルチェックとかダブルサインとかという言葉がでてきましたが、そのようにチェックの回数を増やしたりするとそれによる時間、増やすことによる歪みがでてくるのではないかと思います。特に時間について、もし安全について多大な時間がかけられたとしても人数と時間は限られているので、他のところで時間が不足し結局は事故は減少しないということも考えられるかも知れません。
人の問題はまたの機会に…

新人は慣れましたでしょうか?　ある病院の報告によると、新人が入ってきた4月よりも6月以降の方が事故が多いそうです。最初はプリセプタ-がついて指導しているから事故は少ないそうですが、慣れてきて自分でやるようになってからが危なく事故が増えるようです。新人だけでなく院内の勤務移動で来た人は、なまじっか手技的なことは知っているから早くから任されることが多いようですけど、意外と異なるところもあるようなので注意が必要かと思います。とにかく4月5月は、新人、勤務移動でごたごたします。不手際も多いです。
患者さんも入院するには秋ぐらいが落ちついて良いのかなぁ~　というわけにはいきませんので…

新人さんの言葉があります。
茄-子の窓　掲示板
忘れかけた自分をもう一度みてみます?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　260

東京電力は自主点検記録に虚偽の記載、損傷の隠蔽をしていた事件がありましたが、

原子力発電所施設等に関するご指摘内容の公開について

「しない風土」「させない仕組み」へのとりくみ

企業倫理相談窓口を作り、原子力発電所施設などについて、社内外からの指摘を受け付け東京電力のホ-ムペ-ジで公開しています。
医療事故防止は原子力発電所、航空機などをお手本としてきましたが、東京電力の隠蔽にはがっかりさせられました。お手本としているところがこれでは…と言う思いでしたが、その後の対応が大切です。一度失った信頼はなかなか取り戻せませんが、できる限りのことをしていかなければいけません。

1月30日に看護師の行政処分が発表されました。
14人中8人が医療ミスだそうです。
免許取り消しは窃盗罪で、当時勤務していたところの利用者宅に侵入、現金約一万五千円などを盗んだ窃盗罪だそうです。
現金約一万五千円で免許取り消し!　と思ったのですが

保健師助産師看護師行政処分の考え方(厚生労働省)　によると
詐欺・窃盗について
「患者の信頼を裏切り、患者の金員を盗むなど看護師等の立場を利用して行った事犯（業務関連の事犯）については、看護師等としての倫理性が欠落していると判断され、重くみるべきである。」だそうです。

以前の行政処分のデ-タ-はわかりませんが、これからは医療ミスによるものが増えてくるのだと思います。
行政処分を重いものにすると事故につながらないのではないか?と言う話もあるようですが看護師の場合はそうとは限らないのではないかと思います。

2/28のdiaryで「看護師長撃たれ死亡」について書きましたが、また!　
今年に入って看護者が被害者となった事件は
03/2/27　泉北陣内病院で元暴力団組長が発砲し、看護師長（３９）が死亡、医師も胸を刺されて重傷を負った。
03/5/28　野田記念病院から、「看護助手が患者に刺された」と西成署に通報があった。同署員が駆けつけたところ、看護助手（２２）が左胸を果物ナイフで刺されて４階病室前に倒れており、別の病院に運ばれたが死亡した。
03/6/3　大井小川クリニックで、受け付けに来た男がいきなり「この野郎」と大声を上げ、透析室にいた女性看護師長（５４）を文化包丁で切りつけた。看護師長は男ともみ合いになり左顔面や左首など数か所を切られ軽傷。
そして今回 03/10/13
国立福山病院１階の夜間診察室で、通院患者で近くに住む無職の男（６７）が、持っていた果物ナイフ（刃渡り約１０センチ）で女性看護師（３５）の右胸を刺した。看護師は重体。

もう病院の安全管理だけの話では無くなってきているのではないかと思います。
今、暴力には屈しないと言う強い態度で対策をしていかないとだめです。
職能団体である看護協会は看護師が傷害を受けていることに対してもっとアピ-ルすべきではないかと思います。
看護師も守られたいですよね。

大阪大学医学部付属病院で発生した医療事故の事故報告書がHPで公表されています。　
大阪大学医学部付属病院本院で発生した重大な医療事故について

残念なことですが、事故防止を一生懸命に行っていても事故は生じます。
リスクマネジャ-など安全管理担当方は事故が生じると失意で一杯だと思います。
医療事故調査委員会委員名簿 に　「中島和江」　と載っていましたので多分「ヘルスケアリスクマネジメント　
医学書院」　などを書かれた。あの中島和江さんだと思います。
そういう事故防止に熱心であろう病院でも事故は生じます。
まわりが、あの病院が…というようなところでも事故が起こります。

ここで、ちゃんとした事故報告書をホ-ムペ-ジに掲載するということは良心であり、他の類似の事故を作らない、という意思だと思いますし、なにより、今までちゃんと事故と向き合ってきたのだと感じます。
頑張ろう。

「西部警察」事故のあの車がTVRというメ-カ-のものです。
事故をおこした車はタスカンという名だったと思いますが、どんな車かというとマツダのロ-ドスタ−に350馬力のエンジンを積んだような車、まぁとんでもない車です。スポ-ツカ-ですので国産の高級車のように安全デバイス満載ではないのです。国産の高級車は、どんな人が運転しても安全で、事故回避してくれるように作っていますが、スポ-ツカ-は、乗り手を選びます。TVRを運転していた人は車が横滑りしていた時にカウンタ-(修正舵)を当てていたので全くの初心者では無いように見えましたが、やはりそれなりの車なのでトレ−ニングが必要と思いました。安全デバイス満載の車に載っていると(彼が何に乗っていたか知りませんが)対応しきれないのかも知れません。
何もかも自動になり、それにまかせっきりになっていた場合にトラブルがあったとき対応できる知識能力も必要ですよね。
ちなみに私はTVR好きです。

西部警察　実際の警察よりずっと後の対応が良いように思いましたが… 　　　　　　　　　　　　　　　　　　230

失敗のメカニズム　芳賀繁　角川ソフィア文庫　2003
ヒュ-マンエラ-などについて書かれています。エラ−パタ-ン診断テストとかリ−ダ−シップと事故との関係とかありおもしろいです。文庫ですので手軽でさらっと読めます。

立教大学芳賀研究室　こちらのホ-ムペ-ジには著者の他の本、文献などの紹介があります。

3月28日に「女性看護師撃たれ死亡」。5月28日大阪で「看護助手が患者に刺され死亡」
そして、6月3日　に東京で「看護師長、患者に包丁で切りつけられる」
と看護師への傷害事件が続きました。

病院に持ち込まれた"暴力事案"への上手な対処方法
Expert Nurse　vol.19　no.7 June 2003 照林社

精神科だけでなく病棟、外来においても暴力は特別なことではなくなってきています。しかしそれの対処はあまりなされていないのではないかと感じます。
暴力によって看護が阻害されたり、看護師が被害を受けたりします。
少なくとも対暴力についての対応方法を検討すべきだと思います。
タブ-の部分だと思います。怒声、おどされたり、いろいろなことがあるようです。
しかし、暴力に屈することなく、病院全体で取り組んでいただきたいと思います。

asahi.com:　健康 : 医療・病気
http://www.asahi.com/health/medical/TKY200305310290.html
タイトルは、「腸閉塞を放置、男児死亡…」という記事です。
他の報道もいろいろ見ましたが、朝日新聞がこのようなことを載せていました。

この病院では、看護師が気づいたことを書く「状況報告書」と言うのがあるそうで、この時の内容は、
「看護師が待てそうにないのですが　と連絡すると
医師が　待たしておいて
再び看護師が電話
医師は同様の返事」
と医師とのやりとりを記述していたようです。
(概略ですので詳細は上記の記事をご覧下さい。)

ここでは、医師の対応を問題するのではなく、看護師が「状況報告書」という医師などが回覧できるという書類にそのような対応を書くことはどうなのか?
倫理的問題、記録の問題はどうなのか?
もし、この「状況報告書」が、公式な記録であれば、このような医師とのやりとりを書くことに問題はないのか。また、誤解を招かず真実の記録ということを考えるとどういうことが考えられのか、また看護師自身の正義感、職業上の義務もしくは保身はどの様に表現したらよいのか。
問題だと感じるのですがどうでしょうか?

精神科ナ-スのための医療事故防止・対策マニュアル
日本精神科看護技術協会　編　　2002年11月　精神看護出版

精神科の各期・各病棟から見た予想される事故内容　p.14より
急性期、社会復帰期、アルコ−ル病棟などにおける予想される事故内容が書かれています。
精神科でなくても、老年期、母性、小児　特有の事故がありますし、疾患または、手術検査によって起こりやすいまたは特有の事故もあります。
ちなみに　この本の項目は、自殺、暴力行為、無断離院、転倒・転落、隔離中の事故、身体拘束中の事故、悪性症候群、水中毒、などの事故防止を取り扱っています。事故防止も精神科事故防止とか小児事故防止と専門に分化していっているようです。このように事故関係も細分化されわかりやすくなってきています。一般科においては、悪性症候群、水中毒、って何?と言う感じでしょう。

少し古いのですが、私のくだらないものがあります。参考までに
精神科における事故の傾向

根拠がわかるナースのための医療禁忌セルフチェック
編集 富野康日己 櫻井美鈴 　2001年05月　　南江堂　ISBN� 4-524-22374-6
ナースが把握しておくべき禁忌事項をなぜ禁忌なのか?その理由・根拠を、わかりやすく説明　例えば
64．輸液が滴下しない場合にはフラッシュをしてはならない。
75．手術申し込み書の記載のすべてを信じきってはならない。
113．入浴することが，健康の回復につながると信じてはならない。など
詳しくは　南江堂

看護事故を予防する 　その視点とアセスメント事例集
土屋八千代・宮岡久子・山田静子　ほか編 　2003年4月　医歯薬出版株式会社　ISBN　4-263-23416-2
●看護事故の背景と原因について，看護基礎教育から臨床における問題点まで，実践研究の成果と豊富な臨床経験に基づいて考察し，簡潔に整理。
と紹介文にありました。
詳しくは　医歯薬出版株式会社

それにしても　看護事故関係の本たくさんあって　読み切れない。でもたくさん出版されることは良いことですね。
いろいろなタイプの本が出ます。
そこで次は、学生の看護事故防止に特化した本を

「安全管理」の授業　看護事故防止を中心に
編集「看護教育」編集室　2003年03月　医学書院　ISBN4-260-33262-7
これは、看護教員必読!「安全管理」の教え方　とあり対象は学生ですが、これから事故防止をしようとしているところにもいいのではと思います。新卒の教育、などにも使えるのではと思いますし、なにより安全看護学と言う考えが良いです。
詳しくは　医学書院