事故対策、対応マニュアル

内科レジデントマニュアル第4版　1999　医学書院　には 例えばインスリンを誤って大量投与した時の処置方法が載っています。 自殺目的に使うことがある。U-100のインスリンをU-40のシリンジで投与するエラ-があることなどが 記載されており、 A.処置前に確認すること B.皮下注の場合の処理 C.静注の場合の処置 などが具体的に記載されています。 事故対策、対応マニュアルを作ることを提案します。 このマニュアルの意味は、事故が生じたときにどうすればいいのか? 事故が起こってから、どうすればいいのか?　と考えたり、調べたりする時間はありません。 生じたときにすぐ対処しなければ更に状態が悪くなります。 日頃より対応のマニュアルを作っていれば、対応できる可能性があるのではないでしょうか? もちろん全ての場合を想定することは不可能ですが、上記のようにインシュリンの皮下注と静注を間違えたときの対処などが分っていれば、よりよい処置ができるのではないかと思います。 事故防止マニュアルとこの事故対策、対応マニュアルの違いは 事故防止マニュアルは、事故を防ぐためのもの 事故対策、対応マニュアルは、事故が生じた後に更に被害が広がらないようにするものです。 看護において医師の介助の部分(例えば薬物関係)などで事故が生じた場合は、 すぐにドクタ-コ-ルということになりますが、 看護本来である療養上の世話についてのミスについての対応は、口伝えの伝承、経験者のみが知っている　だけでなく スタッフみんなが共有できるような、なにかトラブルがあったときの対処方法が記されているものがあれば 有効ではないかと考えます。また、そのようなマニュアルがあると日頃から対策について学ぶことが出来、 パニックになりにくいのではないかと考えます。 具体的な例として　IVHなどが詰まった時に、生食を圧をかけて注入することがあります。 これは、おそらく注射マニュアルには載っていないことだと思います。 パニックにはならないまでも、何かあったときの対応は、マニュアルに載っていない。 系統立てて教えてもらっていない。そのため対応に困ることがあります。 さて、IVHなどが詰まった時どのように対応されているでしょうか? どう対処しているのか。その時の方法が決められているのか、それとも個人の判断にゆだねられているのか 圧をかけ注入する事は、その圧によって血栓などがとんでしまい。それによって肺などに栓塞を起こす可能性があるわけです。 随分危険な事をしているのではないかと思います。明らかな梗塞がなくても、症状に現れない微細な梗塞は有るかもしれません。 注:いくつかの病院では、圧をかけて体内に注入する方法は禁忌であり、点滴をつまらせない予防がマニュアル化されているところもあるようです。 また、このように施設によって　基本的な対処方法が異なるのもおかしな事だと思います。感染予防にしても消毒液の使用について施設によって意外と異なっているようです。 このような事故時の方法が記載されていれば、学習できると思います。 従来は事故防止マニュアルはありましたが、事故防止マニュアルはこういう風にすると事故が生じる可能性は少なくなりますよ。こういう手順でしてくださいというものがおおく、想定外の事故が生じてからの対応も謝罪の方法なども含めて 事故対応マニュアルのようなものが必要なのではないかと考えます。 謝罪マニュアルの必要性 「医療事故」山内桂子　山内隆久　2000　朝日新聞社　p.182より 「事故後の説明や謝罪のガイドラインを作成することは、信頼・納得できる医療づくりの重要な柱である」 とありました。 この本で提案されているように、事故後の説明、謝罪のガイドラインも必要だと感じます。 謝罪にしても説明にしても、マニュアルが必要になってくるのではないかと考えています。特に事故が生じてしまうとそれに対してマニュアルも何もない状態では、正確な判断ができなかったり、対応が遅れたりし、患者の不信感を強めたりと問題が出てくるのではないでしょうか? 謝罪は、個人としての立場、組織の一員としての立場がありますので謝罪の方法などあらかじめ決められているものがあればお互いに良い関係を保つことができ、無益な訴訟を防ぐ可能性があると思います。 以前都立病院では、医療事故が起きた際の患者・遺族への対応マニュアルで「事故の謝罪は避け、決定的なことは言わない」と言う項目があったそうです。もちろん因果関係など要因が含まれ、医療ミスだけなのかどうか不明確なことも多いと思いますので即答はできない場合もあると思います。しかし、最初から拒否的で真摯な態度でない場合は、患者側も態度を硬化させるのは当然のことだと思います。謝罪と言うことについて「先に謝ってしまうと、罪を認めたことになり訴えられる」と言う意識が強いように感じます。現在謝罪については研究中ですが、 メディオの阿部康一氏は「被害者が一番求めているのは謝罪の一言です。次に被害者が求めるのは“なぜ事故が起きたのか真相を知りたい”“事故の再発を防止してほしい”ということです。病院側に過失があればそれを正直に認め、謝罪すれば、被害による後遺症等のために生活が大変にならない限り、訴訟に至ることはないだろうと思います。」と述べています。 (医薬分業のすすめ　起こってしまった事故は“かけがえのない宝物”より転記) ただ、交通事故の場合などは、上記のように必ずしも良い人ばかりではなく、ケチをつけ少しでも得をしようとする人は、いるようですが… ある程度の指標がないと、ミスをし、個人的には、謝罪をしたいが組織のことを考えるとすぐにはでき無いという、看護側も心の痛みを感じることもあります。

空想未来?!

★一般社会においては、市民オンブズマンなど市民による監査機構があります。 市民でなくても第三者的なものが、病院の事故に対してのチェックを受け入れて行くべきであろうと考えます。 自らチェックするのみでなく、他からのチェックを受けることも必要です。 横浜市大の事故の際に院内調査だけでなく、市独自の事故調査委員会を設けたように院内の監査だけだとどうしても自己に甘くなったり、見えない、気づかないところがあるのではないかと思います。横浜市大の場合は、市独自の事故調査委員会を設けたという完全な第三者でないという意見もあります。 ★事故における被害者の救済について「医療被害防止・救済センター」を提唱しているところもあります。 ★流れはカルテの開示など情報のオ-プン、共有化になってきているようです。 デ-タ-を自分の病院だけで持つのではなく、もっとオ-プンにネットワ-ク化ができれば良いと思います。 ★事故の実体の検証し　安全性の段階評価　　総合的に事故を調査、研究、評価する機構が必要ではないかと考えます。 ★あと同様に、報告書の様式の統一、デ-タ-の一元化など、各施設によって特徴があるので、個々に応じた、様式となってしまいますが、可能ならば統一されたものが、後の処理のためには有利だと思います。 看護の事故が、これほど言われる前には、看護協会の「事故報告書の様式例」を使っているところが多かったのではないでしょうか?　一部の病院では、転倒転落については、類似の様式を使ったり、針刺し事故については、エピネット日本版というのもあります。 ★リスクマネジメントの外部委託。その方がしがらみにとらわれずできる。ちょうど日産のカルロス・ゴ-ンのように。 ★事故による病院の格付け、それにより看護の保険金も変わってくる?! ★POSシステムの導入。(看護の問題指向のposではなく経済のPOSです)　アメリカなどでは既に行われていますが、リストバンドなどに識別マ-クをつけ、読みとらせ誤薬を防ぐもの、コストの取れ漏れを防ぐ意味が大きいとのことですが ★杞憂にすぎないのかも知れませんが、看護師の心の健康診断も必要なのではないかと考えます。 仙台の筋弛緩剤事件、1982年日航機の機長の精神分裂病に起因する逆噴射による事故、に見られるように 心の健康診断も必要なのではないかと考えます。従来の健康診断がどこまでされているのかは、施設などによって違うかも知れません。場合によっては、精神科医などによって心の健康状態を見ることも必要になってくるかも知れません。いずれの社会もストレスが加わる社会ですが、医療者は特にストレスがかかるのではないでしょうか? さらなるステップ　積極的な事故防止 ネガをつぶしていくだけ、患者に解ってもらうだけでなくもっと積極的に出来ないものか? 事故が生じてなくても予測していく、システムを更に改善する。 インシデントレポ-ト、事故報告書、などによって生じたものから、事故対策を行うことは効率的でよいと思います。もう少し積極的に事故が生ずる前に予防という、たとえば転倒転落に関して言えば、アセスメントスケ-ル。褥そうについても同様にブレ-デンスケ-ルというアセスメントツ-ルがあり、リスクの予測をすることが出来る。つまり、事故になりそうなものをアセスメントをしていくことが出来ると言うことです。これらの場合は患者側に要因がある場合ですが、看護側においても事故が起こりうるかどうかシステムの欠陥がないか検証することは不可能ではないと思います。ただ、生じていないことなので効率は悪く際限がない感じはしますが、

右と左 ってよく間違えますよね。 車に乗っていて助手席の人は、右右というのですが 差している指はどう見ても左 どっちに曲がったらええんじゃ!! 内科と外科と泌尿器科おまけに皮膚科、抗生剤だぶってない?

患者との良い関係

インシデントレポ-トとか事故報告書での情報収集し事故対策をしますが ある程度のところで限界がくるのではないか?　と考えています。 つまり、事故分析では原因となるネガの部分を潰して行く事はできるが 他の防止にできる事が見えないかも知れない。例えば点滴を間違えてしまった。 これを分析するとチェックすることが漏れていたとかとか　看護師のミスとなってしまいます。 しかし、防止という視点から見ると患者が事故を防ぐ事もできる。もちろん限界はありますが。 そして、患者に依存的になっては絶対にいけないが、こういう事も可能であるし活用しても良いのではと考えます。 点滴などで時々患者さんが指摘して間違いに気づいて点滴を交換したという事例がありますが、逆に患者さんがおかしいと感じていてもそれを言わない例もあります。 注射の際にいろいろ制限があるでしょうが一つ一つ薬品名を患者に伝えることをする。口に出すことで看護師自身も確認することができます。 また、転倒転落事故防止には、患者の声が大切だと思います。 歩行困難など患者でないとわからないところがあります。 滑りやすいところ、つまずきやすいところ通行のじゃまになっているもの 患者さんの視点が事故防止にいかせると思います。 患者側が病院にアドバイスすることによって患者側も事故防止に参加している、役に立っているという意識が医療スタッフとの関係もよくなっていくのではないかと考えます。 患者出来ること　　　 ケアが自分にあっているかどうか判断評価、是正することが出来る。 患者に何ができるか?　　 �气Cンフォ-ムドコンセント �汪ｳ者と一緒に看護計画 �泄ｵ囲気の改善 �汾ﾚ遇 �汪ｳ者の意識の向上 �气Jルテの開示など患者と看護の情報の共有化 �氓ｻの他 事故防止だけではなく全般的な改善になりますが、接遇一つを取ってみても事故防止に間接的には関係するものだと考えます。 AHRQというアメリカの厚生省（HHS）の下部組織から 患者向けの医療ミスを防ぐための20カ条　というのが発表されています。 http://www.ahcpr.gov/consumer/20tips.htm 他に出来ること 医療をサ-ビス業と考えるならやはり患者相談室のような窓口は必要ではないかと思います。 また相談室が第三者的なものもおもしろいかも知れません。 病院として患者への教育ビデオを使用してとか、図書室の開放(患者用の図書室があるところもあるようです。)インタ−ネットの利用、相談に乗れる人材などが必要ではないかと思います。 「看護記録の開示に関するガイドライン」　　看護協会 第4章　今後の展望と課題 ２．患者を中心として関連職種、患者・医療従事者による共同記録 ２）患者と共に立てる看護計画と記録 に　「患者と情報交換しながら看護計画を立案する。更に患者は看護実践の評価にも参加する。」 とあります。　(正しい文章はリンク先をご覧下さい)　 患者の同意、患者の参加によって　事故を起こしにくく、また発見しやすくなると思います。

「患者・家族の安全対策20か条」

		船橋市立医療センター医療安全対策室 に　3.患者・家族の皆様へのご案内　というpdfファイルがあります。 それに「患者・家族の安全対策20か条」があります。 この20か条は、リスクマネジメントに患者・家族の皆様にも参加していただくという事が前提で書かれています。 リスクマネジメントは、看護師など医療スタッフだけでなく治療を受ける患者の参加が不可欠だと思いますし、患者家族参加型のリスクマネジメントは、風通しも良く、間違いを発見しやすいと思います。おまかせではなく医療に参加しているという事が大切だと思います。 �@：わからないことがあっても、そのままにしない。質問事項をあらかじめ紙に書いておく �A：できれば二人以上で説明をきく �B：意思表示は明確にしておく �C：写真・図などがある場合には、見せてもらおう。説明書をもらおう。 �D：セカンドオピニオン �E：身内に医療関係者がいるとき �F：かかりつけ医との協力、開放型病床の利用 �G：患者氏名の誤認・点滴や投薬の誤り・左右の誤りを防ぐ、輸血の事故を防ぐ �H：転倒・転落などの危険防止 �I：医療従事者が集中して医療行為をしているときの注意 �J：病棟の特徴を知る �K：面会時間と面会者 �L：回診時間とその利用方法 �M：他科受診の希望 �N：不安がある、痛みがひどい、苦しいとき �O：院内感染防止 �P：患者相談窓口と医療福祉相談室 �Q：院長への手紙 �R：入院患者全員の安全確保 �S：その他 たくさんの興味深いことが書かれています。詳しくは見ていただくとして たとえば「�D：セカンドオピニオン」にしても最初からセカンドオピニオンの説明があると聞きやすくトラブルも減少する可能性があると思います。

安全に対するコスト

安全を確保するためには、いろいろな要素がありますが、お金がかかります。 安全に投資することによって、それによって無用な訴訟を減らしたり、経済的な損失を防ぐことができる可能性があります。 また、信用という無形の非常に大切な財産を得ることができると思う。 保険に入っているから、訴訟があっても大丈夫という態度で何も対策もしなければ、 保険金がどんどん上がり、財政を圧迫しかねないですし、信用もなくなります。 安全対しては躊躇することなくお金をかけるべきであると考えます。 コストの問題として、安全にかかる費用を減らすべきではないと思います。 もちろん合理的な方法によって不必要なものは削っていく必要はあると思います。 補償などのお金、交渉などの時間、信用の失墜の損失以上に 病院の姿勢として安全のためにお金をかけるべきだと思います。 「diary」のところでも書いていますが 飛行機事故を想定して、客室乗務員は緊急避難の訓練を受けます。 ある航空機会社は、本物のドアを使い実際に避難誘導をします。消火器を実際に使ってみます。 違う航空機会社は、ドアに見立てたダンボ-ルを開けるふりをし、消火器もまねだけと…どちらの航空機に乗りますか?　　安全は意識しないところでは見えないものかも知れません。 しかし、安全を脅かすものがでてきた時に、見えないところで努力しているかどうかで、安全かどうか分かれる事も多いのかも知れません。事故の時、乗客の避難よりも先に乗務員が逃げてしまった、航空機会社もあるようです。 完全な安全というのは、ありません。航空機会社は、年間の事故の件数などでランク付けされますが、安全を求める人は、運賃が多少高くても安全であろう航空会社を選びます。(運賃が安いから安全性が低いと言っているわけではありません)航空機会社のコスト競争で安全が手抜きになっては怖いです。安全が第一にあっての飛行機での移動だと思います。 一般の企業においても、コスト削減、効率重視となると外から見えない、評価のしにくい「安全」というところからコストなどを削ってしまうこともよくあるようです。 患者などに、この病院は、安全であると表示できたらいいと思いますが、難しいのでせめて安全に対して積極的な姿勢を示すことが出来れば、市民もまた病院を見る目が変わってくるのではないかと思います。 コストをかけないと、安全はえられないと思います。 ぜひ安全に投資してください。 「ブリンガムアンドウイミンズ病院のコンピュ-タ情報システムの開発費には190万ドル、維持費には年間50万ドルを要しているが、医療事故を減らし、不必要な検査や治療をなくすことによって、病院はすでにこのコストをペイしている。」 ヘルスケア　リスクマネジメント　中島和江　児玉安司　医学書院　2000　p.52より

学生さん 昼食後薬与薬時、Bさんが「これAさんの薬や」と言ってくる。 Bには本人の薬を与薬する。 じゃAさんはというと、看護師が学生に「(Aに)薬を内服させて」と依頼し、学生にBの薬を渡しAにBの薬を誤薬してしまう。 �｣学生さんが関係した事故、もしくは学生さんが単独で起こした事故などがあります。 指導者がずっとついているところは良いかも知れませんが、看護師よりまだ知識不足、病棟のことについても周知していないことより 看護師より事故を起こす可能性は高いかも知れませんね。

他の産業の事故防止の取り組み

最近車の安全性がうたわれ、安全評価をしてAAA表示をしたり、 メ-カ-もあらゆる衝突に対してどのように車自体がつぶれたら乗員が安全でいられるか、など研究しています。 また、現在では安全でない車は、消費者は買わなくなってきています。 安全が車を購入する際の、指標になっています。 さて、車はこのように安全について研究してきたのですが、10年20年前の車は あまり安全を考えていなかったようです。 航空機は、以前より事故対策をしており、車は航空機の事故対策を見習ったようです。 いろいろな産業がありますが、例えば工場にしても、私達の医療現場に比べて事故対策は進んでいるようです。(メ-カ-にもよるでしょうが) 医療が最先端技術を扱っているわりには事故についての対策は他の産業に比べて遅れているようです。 人は車とか航空機と同様に安全で安心できる施設(病院) に行くのではないでしょうか? さて気になる他のところですが、たとえば、個人的にお聞きした、メ-カ-の工場においてもインシデント　レポ-トがちゃんとあります。 もちろん内容について個人を非難することはありませんし、それを分析しいかしています。労働災害、部品の品質管理、などより事故に関することは医療関係よりずっと進んでいると感じました。 そして違うのは事故を起こした個人を非難するのではなく、レポ-トを出さなかった人に注意をするということです。 これによってレポ-トの提出率は上がり、情報をたくさん持つことによって分析が進むと思います。 メ-カ-関係だけでなく、ディズニ-ランドなどにも顧客に対してどのようにクレ-ム対処しているのか、聞いてみたいものです。 あれだけの巨大施設という事もあり、遊具のこととか、いろいろなクレ-ムがあると思います。産業の特色からいっても対処マニュアルはすばらしいものがあると思います。見てみたいものです。 医療現場の数々の対策を検討していくことは大切ですが、他の産業を見てみればシステムとか、考え方の面で参考になります。 業種を越えて良いところから学べたらよいと思います。医療の世界は進んでいるようである一方では閉鎖的な社会ではないかと思います。ただしはじめににも述べましたように、医師にくらべて看護師の方が、ずっと他からのものを受け入れやすい素地はあると思います。 いろいろな産業で事故が生じています。運輸関係は一本化しようという方向があります。 全ての安全のための業種を越えた事故についての機関があればもっと効率よく事故防止ができるのではないかと思います。

新しい情報

たとえばIVHなどで三方活栓からの感染が問題になっていますが アメリカではインタ-リンクを導入して感染が減少したらしいです。 しかし、日本では法的問題はわかりませんが、インタ-リンクの導入はあまり聞かないです。 (追記　榊原記念病院はインタ-リンクを導入しています。 安全衛生管理対策への取り組み　かんご　日本看護協会出版会　Vol.52 No.6 2000　) 現状において、防げるのであれば(コストの問題もあるが)防止していかなければならないと思います。訴訟が絡む場合もあると思います。 また、これほどリアルタイムの情報の共有化が可能な社会になっているのに、あまり情報の共有化が出来ているとは思えないのですが　どうでしょうか?

世の中には変わった会社もあるものでヒヤリ事故(インシデント)は、もしかしたら大事故を防いだという意味で当人を表彰しょうとしたところいろいろな事例が集まったという話があるそうですが 　　　それぐらいの度量が欲しいですなぁ